Ankieta dietetyczna

Imię i nazwisko

Adres e-mail

Wiek

Obecna masa ciała (kg)

Wzrost (cm)

Cel współpracy (np. zrzucenie kg, jeżeli tak to ilu? )

Kilka słów o Pani/Panu (praca/studia; praca stojąca/siedząca?

Proszę opisać swój przykładowy dzień w tygodniu (czy dużo zmienia się na weekend)?

Jakie są Pani/Pana oczekiwania (ilość posiłków, ile słodkich/słonych)?

Czy spożywa Pan/Pani posiłki o stałych porach?

Co Pani/Pan lubi jeść, czego nie?

Czy spożywa Pani/Pan ryby? np.filet z dorsza, łosoś

Czy spożywa Pani/Pan mięso?

Jakie owoce preferuje Pan/Pani? / Jakich nie ?

Jakie warzywa Pan/Pani preferuje? / Jakich nie?

preferencji tak dziennie

Czy preferuje Pan/Pani takie posiłki jak: omlety(na słodko,słono) , owsianki czy placuszki?

Czego Pani/Pan nie może jeść (alergie, nietolerancje pokarmowe)

Czy spożywa Pan/Pani pieczywo? Czy zgadza się Pan/Pani na ewentualne dodanie pieczywa do diety?

Śniadania są częściej na słodko czy słono?

Kolacje są częściej na słodko czy słono?

Czy odpowiada Pani/Panu system dwudniowych obiadów czy codziennie ma być inny?

Czy występują jakieś jednostki chorobowe?

Czy na co dzień jest Pan/Pani aktywna/ aktywny?

Czy trenuje Pan/Pani w ciągu tygodnia?

Czy ma Pan/Pani możliwość wprowadzenia aktywności fizycznej, jeżeli taka nie występuje? Np. jazda na rowerze, szybki spacer, basen?

Czy wysypia się Pan/Pani? Proszę podać ile godziny snu

Czy jest Pan/Pani na diecie wegetariańskiej (wyłączenie z posiłków mięsa oraz ryb i owoców morza)

Czy jest Pan/Pani na diecie peskatariańskiej (wyłączenie z posiłków mięsa, dozwolone jest jednak spożywanie ryb i owoców morza)

Czy jest Pan/Pani na diecie wegańskiej (wyłączenie z posiłków mięs, ryb, owoców morza i produktów pochodzenia zwierzęcego)

Pije Pani/Pan kawę, jeżeli tak, to czy z mlekiem i cukrem, w jakich ilościach dziennie ?

Czy Pani/Pan herbatę, jeżeli tak to czy z cukrem? W jakich ilościach dziennie ?

Jakim dysponuje Pani/Pan budżetem na cały tydzień ? Pozwoli to na dostowanie diety i produktów do indywidualnych preferencji